
黄疸的发生是由于内外合邪,邪正交争而致,详细病理已如前述,而邪正的消长进退,直接影响着黄疸的发展和机体的康复。因此,在治疗的过程中,如何正确地处理祛邪与扶正的辩证关系,可以说是成败的关键。
(一)正盛邪实阶段,应当集中药力以祛邪为主
这种情况多见于黄疸病的初期,正气尚盛,体质一般尚好,感受病邪后,或湿毒热邪炽盛而正气尚能支持,即处于正盛邪实阶段,应当以祛邪为主。如何祛邪?根据他对黄疸病因病理的看法,若兼感外邪而见有表证者(如恶寒、发热、鼻塞、咽干),则应重用清热解表,佐以祛湿,使之在表之邪迅速透达以免缠绵久羁,深侵入里。如果处理得当,黄疸消退比较迅速。常用的药物如:薄荷、藿香、佩兰、野菊花等。若无表邪,则应使用清热祛湿、活血解毒、化痰通下退黄为法,以祛炽盛之邪。若有表邪,而中州湿热也盛,居于表里同病,则应表里同治。这样抓住主要矛盾,以祛邪为主的观点,实际上也就是针对湿热的轻重等,并根据三焦病位采取相应的积极措施。血脉郁滞疏通,中焦枢机得利,湿热化散,则黄疸可以迅速退却,邪去正安,脏腑功能得以调整。
例一 马某 男 21岁 外院会诊病例会诊日期:1971年4月2日
患者自1968年发现肝功能异常,而后曾出现过黄疸,经住院治疗而愈。1971年2月因过劳受凉,又出现黄疸,经检查并有腹水,于3月1日再次住院。4月2日黄疸加重,腹水增多。血查:谷丙转氨酶432单位,麝浊18.5单位,麝絮(+++),黄疸指数100单位以上,总胆红素30.8毫克%,直接胆红素22.2毫克%,间接胆红素8.6毫克%,血浆白蛋白3.5克%,球蛋白3.1克%,凝血酶原时间25.5秒,凝血酶原活动度47%。诊为病毒性肝炎,亚急性肝坏死。曾用去氢氢化考地松80毫克/日,青霉素200万单位/日,安体舒通40毫克/日,并配合输血浆、葡萄糖等支持疗法。并用中药复方6912注射液(茵陈、黄连、黄柏、黄芩、栀子、大黄),同时请中医会诊。当时症见:神识尚清,反应呆钝,一身尽黄如橘皮色,两胁疼痛,脘腹胀满,口干思饮,大便不畅。
舌象:舌质红,苔黄干。
脉象:弦滑。
西医诊断:病毒性肝炎,亚急性肝坏死(肝昏迷前期)。
中医辨证:湿毒热邪炽盛,波及心肝,弥漫三焦,势欲动风。
治法:泻热解毒,清肝凉血。
方药:
茵陈60克 黄连10克 黄芩15克 黄柏15克 酒军10克 栀子15克 银花30克 蒲公英15克 地丁15克 野菊花15克 板蓝根30克 草河车15克 枳实10克 瓜蒌30克 半夏10克
治疗经过:第一阶段,湿热热毒炽盛,弥漫三焦,心肝热盛,风火相扇,势欲动风,邪气鸱张,而正气尚支,急应泻热解毒,清肝凉血,以祛邪为主。上方煎后分4次服,并送服局方至宝丹每次半丸,每日2丸。经中西医结合治疗,尿量每日维持在3000毫升左右,前方茵陈有时加至90克。至5月中旬腹水减轻,黄疸逐渐消退,复查肝功能已有好转,黄疸指数30单位,血清总胆红素6.4毫克%,直接胆红素5.0毫克%,间接胆红素1.4毫克%,谷丙转氨酶220单位,麝浊6单位。患者自觉症状减轻,舌苔薄白,脉沉滑,停用6912注射液,西药、激素逐渐减量。
第二阶段,经过前阶段以祛邪为主的治则治疗后,一般情况虽有好转,自觉症状减轻,但是黄疸仍未退尽,黄疸指数30单位,腹水仍未全消。又因自1968年开始患病,久病必虚。现症身倦乏力,食纳一般,腹胀仍在,两胁痛,口干,大便不畅,舌苔薄白,脉见沉滑,属于正虚而邪弱阶段,故以健脾益气养血为主,清热利湿为辅。
方药如下:
茵陈45克 败酱草30克 蒲公英30克 生芪30克 焦白术10克 茯苓15克 藿香10克 香附10克 当归12克 白芍12克 泽兰15克 车前子15克 六一散12克(包) 橘红10克
8月10日,以上方为主加减继服,并停用激素,腹水完全消失,肝功能化验;黄疸指数7单位,总胆红素1.3毫克%,谷丙转氨酶130单位以下,麝浊6单位以下,麝絮(一),血浆白蛋白3.7克%,球蛋白2.5克%。患者自觉两下肢无力,关节酸胀,舌苔白,脉沉滑。前方改茵陈为30克,加黄精12克、川断15克、赤芍12克、红花12克。
10月28日,按上方继服,复查肝功能已全部正常,患者自感乏力,纳食不香,大便不畅,苔净,脉沉滑,拟以健脾益气,活血软坚,稍佐利湿清热之剂,以善其后。
方药如下:
生芪15克 党参12克 焦白术10克 藿香10克 草蔻6克 佛手10克 茵陈15克 瓜蒌15克 冬瓜皮12克 大枣10枚 赤白芍各12克 泽兰15克 焦四仙30克 鸡内金12克 生牡蛎15克
患者出院后不久,即恢复全日工作,随访至1975年底,4年来一般情况尚好,偶有食欲不振,晚间腹胀,其他无不适。肝脾未触及。复查肝功能,除谷丙转氨酶偶尔波动在110~170单位外,其他均属正常。1977年1月再次随访一般情况良好,肝功能正常,坚持正常工作。
【按语】
本例西医诊断为病毒性肝炎,亚急性肝坏死,肝昏迷前期,中医辨证属于阳黄范围。但是病势危急,故有“急黄”、'疫黄’、“瘟黄”之称。古人提出毒热攻窜,湿热互结,波及心肝是病之本,这一点是符合临床实际情况的。患者原为慢性肝炎,因为过劳受凉而急性发作,出现亚急性肝坏死,腹水,黄疸,神呆舌红等。病情危重,湿毒热邪炽盛,弥漫三焦,心肝热盛,风火相扇,势欲动风。此阶段居于邪实而正气尚支,元气未脱,邪盛尚未深陷,窍蒙而未闭。故应集中药力以祛邪为主,方用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、五味消毒饮合方加减,苦寒直折,泻火解毒。方中黄芩清上焦火,黄连清中焦火,黄柏清下焦火,栀子统泻三焦之火,凉血解毒,茵陈、酒军荡涤肠胃,祛湿清热,去瘀退黄,银花、蒲公英、地丁、野菊花、板蓝根、草河车等清热解毒,全方直泻三焦燎原之火,荡涤血分蕴蓄之毒热。因其药性大苦大寒,对于正气未衰者相宜,若正气已虚,邪已内陷,就不能放胆逐邪。方中黄连、半夏、瓜蒌为小陷胸汤,能清热涤痰,宽胸开结,枳实破气消痰除痞,合局方至宝芳香开窍,以防肝风欲动,痰热攻心之势。由于抓住主要矛盾,突出以祛邪为主,力挽逆流转危为安。
(二)正虚邪实阶段,若正气尚支,仍可以祛邪为主,但应辅以扶正之品,若正气不支,元气欲脱,又当急扶其正,辅以祛邪之品
阳黄患者正虚的可能性有两种,一是素体虚弱,另外也可因其邪实,邪正交争,正气日衰所致。在此正虚邪实阶段,若元气未脱,仍应以祛邪为主,佐以扶正,因为实邪不去,正气难复,如徒用扶正则闭门留寇。佐以扶正的目的也是为了加强抵御外邪之力,更好地祛邪。若正气不支,阴阳欲脱,虽然邪实,也当扶其正而救脱,佐以祛邪。否则,阴阳离决,转气乃绝,徒用祛邪也无济于事。即或是对于病势稍缓者,若见正虚,也应当注意佐以扶正,如果过用苦寒伤及脾胃,反而病情迁延,反复发作形成慢性肝炎。
根据临床观察,此阶段所谓正虚包括气血、肝脾虚为多见。而且属于实质性的亏耗,同时也包括与本病直接相关的脏腑功能失调,例如脾胃不和、肝脾不和、肝气郁滞、肝郁血滞等,属于功能性的障碍。两者本质虽不同,但是后果都表现为机体机能低下,抵抗力减弱的“正虚”状态。根据他的经验,补气时多用生芪,益气而能行皮肤之湿。健脾多用党参、焦白术、於术、茯苓等。养肝补血多用沙参、生地、白芍、丹参等。舒肝和胃多用旋覆花、代赭石、玫瑰花、藿香等。调理脾胃多用砂仁、蔻仁、莱菔子、厚朴花等。疏肝理气多用醋柴胡、香附、郁金、木瓜。活血化瘀多用赤芍、当归、泽兰、益母草、藕节等。
例二 李某 男 24岁外院会诊病 住院号452459 会诊日期:1964年6月5日
主诉:面目皮肤发黄,腹胀已4月余。
现病史:1962年2月因患牛皮癣住某院治疗,服用白血宁、山道年、砷制剂等药物治疗达两年之久。于1964年1月开始口腔糜烂,恶心,头晕,食欲不振,皮肤发黄,两胁刺痛,大便稀,小便黄。检查发现肝在肋下1.5厘米,中等硬度,有明显压痛,脾可触及。肝功能化验:谷丙转氨酶670单位,麝浊12单位,胆红质定量6.5毫克,黄疸指数71.4单位,酚四溴酜钠试验60%,血清白蛋白/球蛋白3.74/2.04。肝穿刺证实为中毒性肝炎。开始使用去氢考的松等药物治疗,黄疸未见消退,反而出现腹胀。检查有腹水,加用汞撒利及双氢克尿塞等利尿药物仍不好转。半年内曾多次复查肝功能,均属异常。
1964年6月5日请中医会诊,当时症见:面目皆黄,如橘皮色,两胁刺痛,胃脘满闷,脘胀,恶心,厌油腻,食欲不振,头晕口苦,皮肤瘙痒,夜卧不安,小便短赤,大便不爽,全身皮肤、巩膜发黄。
舌象:苔薄白。
脉象:沉滑。
西医诊断:中毒性肝炎。
中医辨证:肝郁血滞,湿毒热盛,脾虚气弱。
治法:清热化湿,活血解毒利水,化痰通瘀,佐以健脾补气。
方药:
茵陈60克 蒲公英30克 银花30克 瞿麦12克 藿香15克 川连4.5克 当归12克 香附10克 郁金10克 泽兰10克 生芪15克 焦白术10克 赤白芍各15克 杏仁10克 橘红10克 六一散12克(包)
治疗经过:6月5日,上方共服9剂,并停用西药,药后皮肤发黄渐退,胁痛减轻,恶心已止,食欲增加,睡眠好转,小便黄,大便软,舌苔薄白,脉沉滑。
体检:肝大肋下1厘米,脾可触及。肝功能检查:谷丙转氨酶608单位,脑絮(+++),胆红质定量3.6毫克% 黄疸指数40单位,酚四溴酞钠40%,继服上方。
6月26日,上方继进10剂,胁痛已减,腹水已消,饮食二便如常,肝可触及,脾未及,肝功能检查:谷丙转氨酶130单位,麝浊6单位,脑絮(一),胆红质定量2.5毫克,病情好转,上方茵陈改为30克,银花15克,生芪加至30克继服。
7月14日,肝脾均未触及,肝功能检查:谷丙转氨酶138单位,麝浊6单位,胆红质1.35毫克%,酚四溴钠10%,自觉症状消失,饮食二便如常,拟上方加减以巩固疗效。复查肝功能完全正常,8月4日临床痊愈出院。
【按语】
本例西医诊断为中毒性肝炎,是由于药物引起的肝损害,其病理改变和临床过程虽与病毒性肝炎有所不同,但容易与一般病毒性肝炎相混淆,若能及时停药或停止接触毒物,并给予保肝治疗,短期内多能恢复。本例因使用毒性药物日久,中毒较深,肝实质损害较重,病程也较长(半年之久),近4个月来出现黄疸,腹水,肝功能严重损害。
从中医观点来看,患者素有湿毒顽癣,兼之服药中毒,以致湿毒热盛,弥漫三焦,发为阳黄。湿热困于中焦则痞闷,口苦,口臭,泛恶,食欲不振。湿热下注,故见小便短赤,大便不爽。病久,肝郁血滞,脾虚气弱,中州失运,故见两胁刺痛,腹胀聚水。属于正虚而邪实阶段。但是正气尚支,所以仍以祛邪为主,重用清热化湿,解毒利水,化痰通瘀,辅以健脾补气扶正之品。方中茵陈、蒲公英、银花、川连、瞿麦、六一散清热利湿解毒。其中瞿麦清热利湿通淋,且能凉血祛瘀解毒,对于治疗中毒性肝炎引起的黄疸,可以退黄排毒,用之最为相宜。赤芍、香附、郁金、泽兰、当归、白芍养血活血化瘀,生芪、焦白术、杏仁、橘红、藿香健脾益气,芳化痰湿。待其邪祛大半,则加大生芪的用量,完全是根据邪正消长进退,以祛邪为主,扶正为辅,力促机体正气复原,不致留有余邪。若邪势已衰,过用苦寒,则克伐正气,不利于机体机能的恢复,反之若认为邪势已衰,不再需要祛邪,则易导致余邪不尽,留有后患。
(三)正虚邪弱阶段一则应以扶正为主,兼祛余邪,力争正复邪尽
正虚邪弱也有两种可能性,一方面可以由于正气素弱,忌受病邪也较轻浅。另外也可能由于正盛邪实相互交争,两败俱伤,正气已伤,邪气已衰弱。所以在此阶段,应当以扶正为主,正气恢复才能祛邪外出。在临床上经常会见到,对于阳黄的治疗,若黄疸不消退,就惯于加重苦寒泄利之剂。但是过用苦寒又容易伤胃,胃伤则脾胃失和,运化不利。又因气血遇寒则凝,寒凝则血行不畅,瘀滞不通,黄疸更难消退。过用寒凉也可以伤肾,肾寒则阳气日衰,不能温运脾阳。同时也可见到由于肝郁气滞(或血滞),每多惯用疏肝理气之品,若黄疸持续不退则更加重用疏肝,但是过用疏肝则伤气,气伤则耗血,气血失和,黄疸更不易消退。所以黄疸病,若为正虚邪弱阶段,则应以扶正为主,兼祛余邪,力争正复邪尽。正如例一的第二阶段治疗所示。
例一在第一阶段,属于正气尚支而邪实,故以祛邪为主,使用大剂苦寒泻热、清肝解毒、凉血之剂,直折鸱张之势,转危为安。但是,黄疸仍未尽退,腹水残留,自觉身倦乏力,食纳一般,腹胀仍在,两胁痛,口干,大便不畅,舌苔薄白,脉沉滑,追其病史已愈3年余,久病必虚,邪正交争,两败俱伤,况且苦寒清解泻热已月余,正气已显虚衰,属于正虚而邪弱阶段。病虽同为一人,由于邪正消长进退,证变法亦当变。因此,第二阶段的治疗,遂以健脾益气养血为主,清热利湿为
辅。方中生芪、焦白术、茯苓、当归、白芍健脾益气,养血柔肝,香附、泽兰疏肝行气活血,均属扶正之品。藿香芳香化湿,车前子,六一散清利,茵陈、败酱草、蒲公英利湿解余毒。待正复邪却,黄疸退尽,腹水消失,茵陈的用量也逐渐减少。再增加赤芍,红花,黄精、川断等活血补肾养肝等扶正之品。最后方义更加明显地说明以扶正为主,而仅余茵陈、藿香二药,清化肝脾残留之余邪,而后收功。通过例一的全部治疗过程,清楚地说明,随着邪正的消长,进退有序,充分体现中医辨证论治的特点,正确地处理邪正的辩证关系,所以收效较佳,经随访4年以上一般情况良好。
综合以上所述,在治疗黄疸的过程中,如何正确地处理祛邪与扶正的辩证关系,实为成败的关键。关老医生初步认为:若属正盛邪实,则以祛邪为主,若属正虚邪实,如果正气尚支,仍可以祛邪为主,扶正为辅,但是正气不支,正气欲脱,则又急当扶正救脱,若属正虚邪弱则以扶正为主,兼祛余邪。
本文选自北京中医医院编《关幼波临床经验选》,版权归相关权利人所有,本公众号仅用之进行学术交流,如有侵权,请及时联系小编删除
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