黄疸的发生是由于内外合邪，邪正交争而致，详细病理已如前述，而邪正的消长进退，直接影响着黄疸的发展和机体的康复。因此，在治疗的过程中，如何正确地处理祛邪与扶正的辩证关系，可以说是成败的关键。
(一)正盛邪实阶段，应当集中药力以祛邪为主
这种情况多见于黄疸病的初期，正气尚盛，体质一般尚好，感受病邪后，或湿毒热邪炽盛而正气尚能支持，即处于正盛邪实阶段，应当以祛邪为主。如何祛邪?根据他对黄疸病因病理的看法，若兼感外邪而见有表证者(如恶寒、发热、鼻塞、咽干)，则应重用清热解表，佐以祛湿，使之在表之邪迅速透达以免缠绵久羁，深侵入里。如果处理得当，黄疸消退比较迅速。常用的药物如：薄荷、藿香、佩兰、野菊花等。若无表邪，则应使用清热祛湿、活血解毒、化痰通下退黄为法，以祛炽盛之邪。若有表邪，而中州湿热也盛，居于表里同病，则应表里同治。这样抓住主要矛盾，以祛邪为主的观点，实际上也就是针对湿热的轻重等，并根据三焦病位采取相应的积极措施。血脉郁滞疏通，中焦枢机得利，湿热化散，则黄疸可以迅速退却，邪去正安，脏腑功能得以调整。
例一 马某 男 21岁 外院会诊病例会诊日期：1971年4月2日
患者自1968年发现肝功能异常，而后曾出现过黄疸，经住院治疗而愈。1971年2月因过劳受凉，又出现黄疸，经检查并有腹水，于3月1日再次住院。4月2日黄疸加重，腹水增多。血查：谷丙转氨酶432单位，麝浊18.5单位，麝絮(+++)，黄疸指数100单位以上，总胆红素30.8毫克%，直接胆红素22.2毫克%，间接胆红素8.6毫克%，血浆白蛋白3.5克%，球蛋白3.1克%，凝血酶原时间25.5秒，凝血酶原活动度47%。诊为病毒性肝炎，亚急性肝坏死。曾用去氢氢化考地松80毫克/日，青霉素200万单位/日，安体舒通40毫克/日，并配合输血浆、葡萄糖等支持疗法。并用中药复方6912注射液(茵陈、黄连、黄柏、黄芩、栀子、大黄)，同时请中医会诊。当时症见：神识尚清，反应呆钝，一身尽黄如橘皮色，两胁疼痛，脘腹胀满，口干思饮，大便不畅。
舌象：舌质红，苔黄干。
脉象：弦滑。
西医诊断：病毒性肝炎，亚急性肝坏死(肝昏迷前期)。
中医辨证：湿毒热邪炽盛，波及心肝，弥漫三焦，势欲动风。
治法：泻热解毒，清肝凉血。
方药：
茵陈60克 黄连10克 黄芩15克 黄柏15克 酒军10克 栀子15克 银花30克 蒲公英15克 地丁15克 野菊花15克 板蓝根30克 草河车15克 枳实10克 瓜蒌30克 半夏10克
治疗经过：第一阶段，湿热热毒炽盛，弥漫三焦，心肝热盛，风火相扇，势欲动风，邪气鸱张，而正气尚支，急应泻热解毒，清肝凉血，以祛邪为主。上方煎后分4次服，并送服局方至宝丹每次半丸，每日2丸。经中西医结合治疗，尿量每日维持在3000毫升左右，前方茵陈有时加至90克。至5月中旬腹水减轻，黄疸逐渐消退，复查肝功能已有好转，黄疸指数30单位，血清总胆红素6.4毫克%，直接胆红素5.0毫克%，间接胆红素1.4毫克%，谷丙转氨酶220单位，麝浊6单位。患者自觉症状减轻，舌苔薄白，脉沉滑，停用6912注射液，西药、激素逐渐减量。
第二阶段，经过前阶段以祛邪为主的治则治疗后，一般情况虽有好转，自觉症状减轻，但是黄疸仍未退尽，黄疸指数30单位，腹水仍未全消。又因自1968年开始患病，久病必虚。现症身倦乏力，食纳一般，腹胀仍在，两胁痛，口干，大便不畅，舌苔薄白，脉见沉滑，属于正虚而邪弱阶段，故以健脾益气养血为主，清热利湿为辅。
方药如下：
茵陈45克 败酱草30克 蒲公英30克 生芪30克 焦白术10克 茯苓15克 藿香10克 香附10克 当归12克 白芍12克 泽兰15克 车前子15克 六一散12克(包) 橘红10克
8月10日，以上方为主加减继服，并停用激素，腹水完全消失，肝功能化验；黄疸指数7单位，总胆红素1.3毫克%，谷丙转氨酶130单位以下，麝浊6单位以下，麝絮(一)，血浆白蛋白3.7克%，球蛋白2.5克%。患者自觉两下肢无力，关节酸胀，舌苔白，脉沉滑。前方改茵陈为30克，加黄精12克、川断15克、赤芍12克、红花12克。
10月28日，按上方继服，复查肝功能已全部正常，患者自感乏力，纳食不香，大便不畅，苔净，脉沉滑，拟以健脾益气，活血软坚，稍佐利湿清热之剂，以善其后。
方药如下：
生芪15克 党参12克 焦白术10克 藿香10克 草蔻6克 佛手10克 茵陈15克 瓜蒌15克 冬瓜皮12克 大枣10枚 赤白芍各12克 泽兰15克 焦四仙30克 鸡内金12克 生牡蛎15克
患者出院后不久，即恢复全日工作，随访至1975年底，4年来一般情况尚好，偶有食欲不振，晚间腹胀，其他无不适。肝脾未触及。复查肝功能，除谷丙转氨酶偶尔波动在110～170单位外，其他均属正常。1977年1月再次随访一般情况良好，肝功能正常，坚持正常工作。
【按语】
本例西医诊断为病毒性肝炎，亚急性肝坏死，肝昏迷前期，中医辨证属于阳黄范围。但是病势危急，故有“急黄”、'疫黄’、“瘟黄”之称。古人提出毒热攻窜，湿热互结，波及心肝是病之本，这一点是符合临床实际情况的。患者原为慢性肝炎，因为过劳受凉而急性发作，出现亚急性肝坏死，腹水，黄疸，神呆舌红等。病情危重，湿毒热邪炽盛，弥漫三焦，心肝热盛，风火相扇，势欲动风。此阶段居于邪实而正气尚支，元气未脱，邪盛尚未深陷，窍蒙而未闭。故应集中药力以祛邪为主，方用茵陈蒿汤、黄连解毒汤、五味消毒饮合方加减，苦寒直折，泻火解毒。方中黄芩清上焦火，黄连清中焦火，黄柏清下焦火，栀子统泻三焦之火，凉血解毒，茵陈、酒军荡涤肠胃，祛湿清热，去瘀退黄，银花、蒲公英、地丁、野菊花、板蓝根、草河车等清热解毒，全方直泻三焦燎原之火，荡涤血分蕴蓄之毒热。因其药性大苦大寒，对于正气未衰者相宜，若正气已虚，邪已内陷，就不能放胆逐邪。方中黄连、半夏、瓜蒌为小陷胸汤，能清热涤痰，宽胸开结，枳实破气消痰除痞，合局方至宝芳香开窍，以防肝风欲动，痰热攻心之势。由于抓住主要矛盾，突出以祛邪为主，力挽逆流转危为安。
(二)正虚邪实阶段，若正气尚支，仍可以祛邪为主，但应辅以扶正之品，若正气不支，元气欲脱，又当急扶其正，辅以祛邪之品
阳黄患者正虚的可能性有两种，一是素体虚弱，另外也可因其邪实，邪正交争，正气日衰所致。在此正虚邪实阶段，若元气未脱，仍应以祛邪为主，佐以扶正，因为实邪不去，正气难复，如徒用扶正则闭门留寇。佐以扶正的目的也是为了加强抵御外邪之力，更好地祛邪。若正气不支，阴阳欲脱，虽然邪实，也当扶其正而救脱，佐以祛邪。否则，阴阳离决，转气乃绝，徒用祛邪也无济于事。即或是对于病势稍缓者，若见正虚，也应当注意佐以扶正，如果过用苦寒伤及脾胃，反而病情迁延，反复发作形成慢性肝炎。
根据临床观察，此阶段所谓正虚包括气血、肝脾虚为多见。而且属于实质性的亏耗，同时也包括与本病直接相关的脏腑功能失调，例如脾胃不和、肝脾不和、肝气郁滞、肝郁血滞等，属于功能性的障碍。两者本质虽不同，但是后果都表现为机体机能低下，抵抗力减弱的“正虚”状态。根据他的经验，补气时多用生芪，益气而能行皮肤之湿。健脾多用党参、焦白术、於术、茯苓等。养肝补血多用沙参、生地、白芍、丹参等。舒肝和胃多用旋覆花、代赭石、玫瑰花、藿香等。调理脾胃多用砂仁、蔻仁、莱菔子、厚朴花等。疏肝理气多用醋柴胡、香附、郁金、木瓜。活血化瘀多用赤芍、当归、泽兰、益母草、藕节等。
例二 李某 男 24岁外院会诊病 住院号452459 会诊日期：1964年6月5日
主诉：面目皮肤发黄，腹胀已4月余。
现病史：1962年2月因患牛皮癣住某院治疗，服用白血宁、山道年、砷制剂等药物治疗达两年之久。于1964年1月开始口腔糜烂，恶心，头晕，食欲不振，皮肤发黄，两胁刺痛，大便稀，小便黄。检查发现肝在肋下1.5厘米，中等硬度，有明显压痛，脾可触及。肝功能化验：谷丙转氨酶670单位，麝浊12单位，胆红质定量6.5毫克，黄疸指数71.4单位，酚四溴酜钠试验60%，血清白蛋白/球蛋白3.74/2.04。肝穿刺证实为中毒性肝炎。开始使用去氢考的松等药物治疗，黄疸未见消退，反而出现腹胀。检查有腹水，加用汞撒利及双氢克尿塞等利尿药物仍不好转。半年内曾多次复查肝功能，均属异常。
1964年6月5日请中医会诊，当时症见：面目皆黄，如橘皮色，两胁刺痛，胃脘满闷，脘胀，恶心，厌油腻，食欲不振，头晕口苦，皮肤瘙痒，夜卧不安，小便短赤，大便不爽，全身皮肤、巩膜发黄。
舌象：苔薄白。
脉象：沉滑。
西医诊断：中毒性肝炎。
中医辨证：肝郁血滞，湿毒热盛，脾虚气弱。
治法：清热化湿，活血解毒利水，化痰通瘀，佐以健脾补气。
方药：
茵陈60克 蒲公英30克 银花30克 瞿麦12克 藿香15克 川连4.5克 当归12克 香附10克 郁金10克 泽兰10克 生芪15克 焦白术10克 赤白芍各15克 杏仁10克 橘红10克 六一散12克(包)
治疗经过：6月5日，上方共服9剂，并停用西药，药后皮肤发黄渐退，胁痛减轻，恶心已止，食欲增加，睡眠好转，小便黄，大便软，舌苔薄白，脉沉滑。
体检：肝大肋下1厘米，脾可触及。肝功能检查：谷丙转氨酶608单位，脑絮(+++)，胆红质定量3.6毫克% 黄疸指数40单位，酚四溴酞钠40%，继服上方。
6月26日，上方继进10剂，胁痛已减，腹水已消，饮食二便如常，肝可触及，脾未及，肝功能检查：谷丙转氨酶130单位，麝浊6单位，脑絮(一)，胆红质定量2.5毫克，病情好转，上方茵陈改为30克，银花15克，生芪加至30克继服。
7月14日，肝脾均未触及，肝功能检查：谷丙转氨酶138单位，麝浊6单位，胆红质1.35毫克%，酚四溴钠10%，自觉症状消失，饮食二便如常，拟上方加减以巩固疗效。复查肝功能完全正常，8月4日临床痊愈出院。
【按语】
本例西医诊断为中毒性肝炎，是由于药物引起的肝损害，其病理改变和临床过程虽与病毒性肝炎有所不同，但容易与一般病毒性肝炎相混淆，若能及时停药或停止接触毒物，并给予保肝治疗，短期内多能恢复。本例因使用毒性药物日久，中毒较深，肝实质损害较重，病程也较长(半年之久)，近4个月来出现黄疸，腹水，肝功能严重损害。
从中医观点来看，患者素有湿毒顽癣，兼之服药中毒，以致湿毒热盛，弥漫三焦，发为阳黄。湿热困于中焦则痞闷，口苦，口臭，泛恶，食欲不振。湿热下注，故见小便短赤，大便不爽。病久，肝郁血滞，脾虚气弱，中州失运，故见两胁刺痛，腹胀聚水。属于正虚而邪实阶段。但是正气尚支，所以仍以祛邪为主，重用清热化湿，解毒利水，化痰通瘀，辅以健脾补气扶正之品。方中茵陈、蒲公英、银花、川连、瞿麦、六一散清热利湿解毒。其中瞿麦清热利湿通淋，且能凉血祛瘀解毒，对于治疗中毒性肝炎引起的黄疸，可以退黄排毒，用之最为相宜。赤芍、香附、郁金、泽兰、当归、白芍养血活血化瘀，生芪、焦白术、杏仁、橘红、藿香健脾益气，芳化痰湿。待其邪祛大半，则加大生芪的用量，完全是根据邪正消长进退，以祛邪为主，扶正为辅，力促机体正气复原，不致留有余邪。若邪势已衰，过用苦寒，则克伐正气，不利于机体机能的恢复，反之若认为邪势已衰，不再需要祛邪，则易导致余邪不尽，留有后患。
(三)正虚邪弱阶段一则应以扶正为主，兼祛余邪，力争正复邪尽
正虚邪弱也有两种可能性，一方面可以由于正气素弱，忌受病邪也较轻浅。另外也可能由于正盛邪实相互交争，两败俱伤，正气已伤，邪气已衰弱。所以在此阶段，应当以扶正为主，正气恢复才能祛邪外出。在临床上经常会见到，对于阳黄的治疗，若黄疸不消退，就惯于加重苦寒泄利之剂。但是过用苦寒又容易伤胃，胃伤则脾胃失和，运化不利。又因气血遇寒则凝，寒凝则血行不畅，瘀滞不通，黄疸更难消退。过用寒凉也可以伤肾，肾寒则阳气日衰，不能温运脾阳。同时也可见到由于肝郁气滞(或血滞)，每多惯用疏肝理气之品，若黄疸持续不退则更加重用疏肝，但是过用疏肝则伤气，气伤则耗血，气血失和，黄疸更不易消退。所以黄疸病，若为正虚邪弱阶段，则应以扶正为主，兼祛余邪，力争正复邪尽。正如例一的第二阶段治疗所示。
例一在第一阶段，属于正气尚支而邪实，故以祛邪为主，使用大剂苦寒泻热、清肝解毒、凉血之剂，直折鸱张之势，转危为安。但是，黄疸仍未尽退，腹水残留，自觉身倦乏力，食纳一般，腹胀仍在，两胁痛，口干，大便不畅，舌苔薄白，脉沉滑，追其病史已愈3年余，久病必虚，邪正交争，两败俱伤，况且苦寒清解泻热已月余，正气已显虚衰，属于正虚而邪弱阶段。病虽同为一人，由于邪正消长进退，证变法亦当变。因此，第二阶段的治疗，遂以健脾益气养血为主，清热利湿为
辅。方中生芪、焦白术、茯苓、当归、白芍健脾益气，养血柔肝，香附、泽兰疏肝行气活血，均属扶正之品。藿香芳香化湿，车前子，六一散清利，茵陈、败酱草、蒲公英利湿解余毒。待正复邪却，黄疸退尽，腹水消失，茵陈的用量也逐渐减少。再增加赤芍，红花，黄精、川断等活血补肾养肝等扶正之品。最后方义更加明显地说明以扶正为主，而仅余茵陈、藿香二药，清化肝脾残留之余邪，而后收功。通过例一的全部治疗过程，清楚地说明，随着邪正的消长，进退有序，充分体现中医辨证论治的特点，正确地处理邪正的辩证关系，所以收效较佳，经随访4年以上一般情况良好。
综合以上所述，在治疗黄疸的过程中，如何正确地处理祛邪与扶正的辩证关系，实为成败的关键。关老医生初步认为：若属正盛邪实，则以祛邪为主，若属正虚邪实，如果正气尚支，仍可以祛邪为主，扶正为辅，但是正气不支，正气欲脱，则又急当扶正救脱，若属正虚邪弱则以扶正为主，兼祛余邪。
本文选自北京中医医院编《关幼波临床经验选》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。股票配资平台的行情提示：文章来自网络，不代表本站观点。
